Dénutrition silencieuse à l'hôpital : une pathologie discrète à fort impact clinique

De nombreux services hospitaliers en France, la nutrition reste le parent pauvre de la prise en charge médicale.
Des cases sont cochées, des plateaux repas sont servis, quelques compléments nutritionnels oraux sont administrés aux patients. Mais est‑ce que le nécessaire a réellement été prodigué aux patients ? En réalité, lors de leur hospitalisation une partie des patients glisse, lentement, vers une dénutrition protéino‑énergétique aux conséquences cliniques massives.

Il ne s'agit pas d'un détail organisationnel. Il s'agit d'un facteur pronostique majeur, encore largement sous‑estimé dans la pratique quotidienne à l'hôpital.

La dénutrition n'est pas qu'un score à remplir dans le dossier

Qu'est‑ce que la dénutrition et comment la reconnaître 

Lorsque la Haute Autorité de Santé a actualisé en 2021 les critères diagnostiques de la dénutrition¹ , beaucoup de services se sont empressés d'ajouter une ligne dans leurs protocoles. Mais sur le terrain, combien de prescriptions de nutrition entérale ou parentérale commencent encore trop tard, chez un patient déjà sarcopénique, infecté, apathique ?

Dans les services de médecine polyvalente ou d'oncologie, il y a encore malheureusement beaucoup d'écart entre la réalité vécue par les patients hospitalisés et les recommandations relatives au suivi pondéral, à la composition des plateaux repas, au bilan nutritionnel.

En pratique, la surveillance pondérale reste irrégulière. Les plateaux‑repas sont fréquemment inadaptés. L'évaluation des carences nutritionnelles reste lacunaire.

Trop souvent, faute d'outils et de temps, le personnel médical se contente d'un seul critère phénotypique, l'IMC, et d'une impression générale, d'un « elle mange un peu mieux ce matin ». C'est une approche clinique approximative.

Diagnostiquer la dénutrition suppose une approche structurée, combinant plusieurs critères :

• perte de poids involontaire,

• baisse réelle des apports,

• altération de la masse maigre,

• contexte inflammatoire ou pathologique,

• perturbations des éléments biologiques interprétées cliniquement.

Quels sont les impacts de la dénutrition sur la santé des patients hospitalisés

Toutes les données convergent. La dénutrition est associée à ²:

• une augmentation de la durée de séjour,

• davantage de complications post‑opératoires (retard de cicatrisation, escarres)

• un risque accru d'infections nosocomiales,

• une moins bonne tolérance aux traitements,

• une augmentation du risque de dépression et de fracture

• et une augmentation de la mortalité.

L'Assurance maladie elle‑même commence à le marteler. La prise en charge de la dénutrition ou des carences nutritionnelle ne relève pas d'une décision de confort. Il s'agit bel et bien d'influer sur le niveau de risque d'un pronostic vital.

Hiver, infections respiratoires et aggravation des carences nutritionnelles

L'hiver ravive les tensions hospitalières: lits saturés en médecine interne, pneumologies débordées, gériatries en apnée. Dans ce chaos, la nutrition passe au second plan.

La grippe, les virus COVID récurrents et les aggravations de la BPCO entraînent une chute des apports alimentaires par voie orale. Pourtant, les professionnels de santé ne les quantifient pas réellement. L'option « > 50 % du plateau » est parfois retenue selon l'appréciation du soignant.

C'est exactement dans ces périodes que les outils de dépistage des carences micronutritionnelles, comme ceux développés par Intertio avec l'AP‑HP, devraient être systématiques. En 3 clics, ils permettent d'orienter une exploration ciblée (vitamine D, B12, fer, oligo‑éléments). Et pourtant, ces outils restent l'apanage confidentiel de quelques équipes motivées.

L'échec discret de la « prescription alimentaire » ou quelle est la prise en charge recommandée ?

Quand le menu ne suit pas la prescription médicale

La coordination entre les équipes soignantes et la restauration hospitalière est souvent présumée acquise. Il suffit pourtant d'observer le fonctionnement d'un service durant un week‑end pour en mesurer concrètement les limites :

• régimes alimentaires inadaptés aux pathologies chroniques ou aux comorbidités préexistantes,

• textures non conformes aux prescriptions médicales ou aux capacités de déglutition des patients,

• patients diabétiques exposés à des apports glucidiques inappropriés, notamment via une surreprésentation de desserts lactés sucrés, au motif implicite qu'« il faut bien qu'ils mangent quelque chose ». »

La prescription alimentaire est rarement pilotée par un référent de nutrition clinique clairement identifié.
Un seul diététicien couvre souvent plusieurs services. L'urgent l'emporte sur l'important et la dénutrition progresse silencieusement.

Compléments nutritionnels oraux : un cache‑misère ?

Donner systématiquement des compléments nutritionnels oraux (CNO) à un patient qui ne mange déjà pas ses repas, a peu de sens. C'est parfois nécessaire, mais rarement suffisant.

La seule administration d'apports protéino‑énergétiques ne peut pas compenser les déterminants physiopathologiques non traités. La prescription de protéines en poudre seul aura un effet restreint si elle n'est pas conjuguée à une prise en charge des troubles de l'alimentation, de la perte d'appétit, de la douleur, de la dyspnée, de l'anxiété, d'une rééducation de la déglutition ni adaptation du rythme des soins,

Et surtout, les prescriptions restent trop souvent déconnectées de la biologie : albumine, CRP, bilan martial, B9, B12, magnésium, zinc… Ces paramètres, croisés à une véritable évaluation clinique, sont au cœur d'une nutrition médicale personnalisée

Une urgence cachée en oncologie et en chirurgie

En oncologie, la dénutrition reste une comorbidité fréquente et insuffisamment prise en compte dans les parcours de soins (3).
Le fameux « il faut qu'elle garde le moral et qu'elle mange un peu » ne constitue pas une stratégie nutritionnelle, même face à une personne atteinte d'un cancer.

Les recommandations internationales insistent sur la prise en charge précoce. La préhabilitation nutritionnelle avant certaines chirurgies lourdes devrait presque être un standard, au même titre que le bilan cardiaque.  Or, en France, trop de patients arrivent au bloc déjà dénutris, parfois à un stade sévère, sans plan nutritionnel structuré.

Les données de la SFNEP et de la Haute Autorité de Santé le montrent : reprendre quelques kilos, stabiliser la masse maigre, corriger les carences en micronutriment avant chirurgie, c'est moins de complications, moins de réinterventions, moins de réadmissions. Et pourtant, combien de réunions de concertation pluridisciplinaires abordent réellement ce sujet, au‑delà d'une mention rapide de « l'état général » ?

Cas concret : la patiente âgée avec une trajectoire nutritionnelle défaillante

Imaginez  Jeanne, une femme adulte âgée de 74 ans,  cancer colorectal métastatique, hospitalisée en médecine interne après une occlusion partielle. A l'admission, elle reste souriante, autonome, malgré une perte de poids de 8 kilos en 3 mois. Comme souvent, cette énergie trompe tout le monde. Le personnel  médical gère l'urgence : la maladie digestive. La chirurgie est programmée, la chimiothérapie débute.

Dans le dossier médical, il est noté : « amaigrissement important ». Un complément nutritionnel oral au chocolat est prescrit qu'elle ne boira jamais. Trois semaines plus tard, les équipes se demandent pourquoi elle supporte si mal les cures, pourquoi la cicatrisation est lente, pourquoi la kinésithérapeute peine à la remettre au fauteuil.

Cette trajectoire, si vous êtes un praticien hospitalier vous l'avez déjà vue. Pourtant, elle n'avait rien d'inéluctable. Une évaluation nutritionnelle structurée à l'admission, une discussion précoce avec un médecin nutritionniste, l'identification des carences, la pose d'un diagnostic, le recours coordonné à la nutrition entérale, éventuellement parentérale, auraient pu réécrire l'histoire.

Numérique et formation : des leviers pour structurer les pratiques cliniques

Ce champ de la nutrition demeure insuffisamment couvert par la formation médicale initiale et continue.
Les internes n'ont souvent qu'un vernis en nutrition clinique. Les infirmiers, débordées, ont intégré que la nutrition étaient l'apanage des diététiciens.
In fine, la prise en charge nutritionnelle repose principalement sur des ajustements empiriques. Les décisions nutritionnelles sont souvent prises de manière isolée, sans coordination formalisée. L'absence de cadre commun conduit à des pratiques fragmentées.

Or, c'est typiquement un domaine où des formats courts, pédagogiques, peuvent contribuer efficacement à l'évolution des pratiques professionnelles. Sur une plateforme vidéo indépendante comme intertio, on peut imaginer :

• des vidéos de 5 minutes sur la reconnaissance rapide de la dénutrition à l'admission
• des modules dédiés aux patients âgés, post‑chirurgie, oncologie, insuffisance rénale
• des retours d'expérience d'équipes ayant structuré un parcours nutritionnel en gériatrie ou en oncologie

Les innovations présentées dans les vidéos sur les thérapies numériques ou les essais cliniques pourraient trouver leur pendant dans la nutrition médicale : outils de dépistage intégrés au DPI, alertes automatisées sur les pertes de poids, protocoles vidéo‑guidés pour les équipes.

Vers une culture de la nutrition médicale en milieu hospitalier

Ce qui manque aujourd'hui, ce n'est pas tant la science, que son appropriation En effet, la connaissance est disponible, claire, accessible via la santé publique et les sociétés savantes  comme l'ESPEN. Considérer la nutrition comme un déterminant majeur du succès thérapeutique, au même titre que le choix de la molécule ou d'un geste opératoire.

Concrètement, pour un service hospitalier français, cela signifierait :

Mettre en place un dépistage nutritionnel systématique à l'admission et à chaque changement de statut clinique

1. Identifier un référent ou une équipe de nutrition médicale clairement intégrée au parcours de soins

2. Documenter précisément les apports, pas seulement "plateaux consommés"

3. Former régulièrement les équipes via des formats courts, basés sur des cas concrets

4. Anticiper les relais ville‑hôpital pour éviter la rechute nutritionnelle post‑sortie

En tant que plateforme indépendante à destination des professionnels de santé, nous avons aussi une responsabilité : rendre ces bonnes pratiques visibles, concrètes, partageables entre équipes.

Si vous souhaitez découvrir le module de nutrition développé par Intertio avec l'AP‑HP, explorer des vidéos sur les innovations thérapeutiques et les parcours de soins, ou proposer vous‑même un retour d'expérience en nutrition médicale, rendez‑vous sur le portail Intertio réservé aux professionnels de santé

Sources

(1) https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2021-11/reco368_fiche_outil_denutrition_pa_cd_20211110_v1.pdf

(2) Guide d'action de l'hôpital pour lutter contre la dénutrition rédigé par le Collectif de lutte contre la dénutrition, le CHU de Grenoble et l'AP‑HP

(3) Etudes nutricancer :

• Hébuterne X, Lemarié E, Michallet M et al. Prevalence of malnutrition and current use of nutrition support in patients with cancer. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2014;38:196-204 ;
• Gyan E, Raynard B, Durand JP, et al. NutriCancer2012 Investigator Group. Malnutrition in Patients With Cancer: Comparison of Perceptions by Patients, Relatives, and Physicians‑Results of the NutriCancer2012 Study. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2018;42:255-60 ;