L'Amylose cardiaque

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Amylose cardiaque 


Qu’est-ce que l’amylose cardiaque

Les amyloses sont la manifestation de plusieurs maladies systémiques formant un ensemble de maladies. Elles sont caractérisées, histologiquement, par le dépôt extracellulaire de protéines insolubles, ayant une conformation fibrillaire dans les tissus, qui envahissent progressivement les tissus, empêchant ainsi leur bon fonctionnement. Dans les formes diffuses, le cœur, le rein et le tube digestif sont préférentiellement touchés. L’amylose cardiaque est une étiologie méconnue de cardiomyopathies hypertrophiques. 

Étiologie de l’amylose cardiaque

Trois types d’amylose prédominent : 

  • L’amylose AL (light Chain) : elle est caractérisée par des dépôts monotypiques. Elle est associée à une lymphoprolifération et à une gammapathie monoclonale.
  • L’amylose AA, survenant dans un contexte inflammatoire chronique.
  • L’amylose à transthyrétine (ATTR), (protéine synthétisée par le foie sous forme de monomères. Ces monomères s’assemblent en tétramères qui transportent des protéines (ex. : hormone thyroïdienne, vitamine D).Il en existe 2 types :
    • Sénile : le précurseur est la transthyrétine non mutée (ATTRwt) survenant quasi exclusivement chez des hommes âgés
      ou
    • héréditaire : il s’agit de la forme familiale, la transthyrétine est mutée (ATTRm). La transmission est autosomique dominante, les dépôts tissulaires comportent également de la transthyrétine non mutée.

Physiopathologie de l’amylose cardiaque

L’infiltration amyloïde cardiaque est responsable d’un épaississement du myocarde créant un aspect de fausse “hypertrophie”. En effet, l’amylose cardiaque est une des étiologies possibles des cardiomyopathies hypertrophiques (bien que considérée comme rare).

L’atteinte cardiaque liée à l’infiltration de toutes les structures cardiaques (ventricules, oreillettes, tissu de conduction, vaisseaux, valves) est globalement identique selon les types d’amylose. On ne peut donc pas préjuger du type d’amylose sur simple présentation clinique cardiaque ou à partir des examens morphologiques cardiaques (ETT, IRM cardiaque).

Outre les symptômes liés à l’infiltration tissulaire diffuse, il a également été décrit une toxicité directe des chaînes légères libres (CLL) sur le muscle cardiaque dans le cadre des amyloses AL. Les CLL induisent notamment une dysfonction lysosomale favorisant le stress oxydatif et la mort cellulaire.

La présentation clinique habituelle est une insuffisance cardiaque à prédominance droite. Elle entraîne une diminution de la compliance et de la relaxation ventriculaire. Cela a pour conséquence une diminution du remplissage ventriculaire et donc une diminution du débit cardiaque.  

D’un point de vue échographique, il s’agit d’une cardiopathie hypertrophique concentrique avec fonction systolique du ventricule gauche (VG) normale, mais une dysfonction diastolique.

Clinique 

Ces atteintes se traduisent sur le plan clinique par :  

  • Des symptômes d’insuffisance cardiaque : FEVG conservée (= incapacité du myocarde à maintenir un débit sanguin adapté aux besoins métaboliques des tissus périphériques) :
    • Asthénie 
    • Dyspnée 
    • Œdèmes 
    • Douleur thoracique
    • Décompensation de l’insuffisance cardiaque 
  • Des troubles du rythme, fréquents à l’étage auriculaire (moins fréquents à l’état ventriculaire) : 
    • Flutter 
    • Fibrillation auriculaire 
  • Angor, malgré une coronarographie normale.
  • Les manifestations extracardiaques sont diverses et varient en fonction du type d’amylose :     
    • Syndrome du canal carpien, macroglossie, hématome périorbitaire, etc. 
    • Atteintes rénales avec un syndrome néphrotique et une insuffisance rénale chronique
    • Les atteintes neurologiques prédominent sur le système nerveux autonome touchant toutes les fonctions autonomes. Elles entraînent des gastroparésies responsables de vomissements incoercibles sources de dyskaliémie, des troubles des fonctions génito-urinaires sources d’infections et d’hypotensions orthostatiques sévères. Sur les nerfs périphériques avec une atteinte des fibres longueurs dépendantes se traduisant cliniquement par des troubles sensitifs associés à des paresthésies des extrémités. 

Examens complémentaires 

Les examens complémentaires cardiaques permettent de suspecter l’amylose, mais seul le diagnostic anatomopathologique permet de l’affirmer.

  • Électrocardiogramme : un microvoltage des QRS, des pseudo-ondes Q, des QRS fragmentés et des troubles de la conduction à l’étage auriculo-ventriculaire (BAV) sont classiquement décrits dans les amyloses . 
  • Biomarqueurs cardiaques : les peptides natriurétiques sont fréquemment augmentés dans les formes sévères de cardiopathie amyloïde.
    Les troponines I et T sont fréquemment augmentées dans la Cardiopathie amyloïde en l’absence de coronaropathie.
    L’élévation de ces marqueurs témoigne de la souffrance des cardiomyocytes du fait de l’infiltration myocardique.
  • Échocardiographie : on retrouve un épaississement myocardique important . L’hypertrophie ventriculaire gauche est généralement concentrique et s’associe à une hypertrophie ventriculaire droite. Les valves peuvent être épaissies par les dépôts amyloïdes.
  •  IRM cardiaque
  • Scintigraphie myocardique au diphosphonate : marquent les dépôts d’amylose cardiaque, plus spécifique des dépôts amyloïdes composés de transthyrétine que de chaînes légères. Une fixation myocardique diffuse et intense à la scintigraphie est en faveur d’une amylose à transthyrétine.
    L’absence de fixation ne permet pas d’éliminer le diagnostic d’amylose (AL).
  • Examens biologiques extracardiaques : le diagnostic des amyloses AL nécessite la réalisation d’électrophorèse des protides, de l’immunofixation, du dosage des chaînes libres sériques et de la recherche de protéinurie de Bence-Jones.
    L’analyse du gène de la transthyrétine par séquençage est nécessaire pour établir le diagnostic d’amylose héréditaire à transthyrétine.
  • Biopsies et diagnostic anatomopathologique : le diagnostic de Cardiopathie amyloïde repose sur l’examen anatomopathologique et la réalisation de biopsies. Les biopsies doivent être initialement “non invasives” (glandes salivaires, graisse abdominale). Leur négativité ne doit pas éliminer le diagnostic et doit aboutir à la réalisation d’autres biopsies en fonction de la localisation et du type d’amylose.

L’examen anatomopathologique retrouve des dépôts éosinophiles en coloration hémalun-éosine, une fixation du rouge Congo et une biréfringence jaune vert en lumière polarisée après coloration au rouge Congo.

Conclusion

L’amylose cardiaque est une pathologie sous-diagnostiquée, qui présente des caractéristiques cliniques et d’imagerie particulières, et nécessite une prise en charge thérapeutique spécialisée. Le traitement est spécifique du type d’amylose.

Le diagnostic est dans la majorité des cas de la responsabilité du pathologiste.

Le typage est indispensable pour une prise en charge thérapeutique spécifique adaptée.

Une prise en charge multidisciplinaire est donc indispensable tant au niveau diagnostique que thérapeutique. En cas de difficultés, il est possible d’avoir recours à des avis auprès d’experts des centres de références d’amylose.

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Sources

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